Skala 1โ4: 1 belum mampu ยท 2 banyak bantuan ยท 3 sedikit bantuan ยท 4 tanpa bantuan
1. Melompat dengan kedua kaki bersamaan
2. Melompat dengan satu kaki
3. Berjalan mengikuti garis lurus
4. Berjalan diatas papan titian
5. Mendaki dijalan tanjakan
6. Menuruni jalan turunan
7. Menangkap bola
8. Melempar bola
9. Mendorong dan menarik beban
10. Merayap
11. Memanjat
12. Mengendarai sepeda (roda 3/ roda 2/skuter)
13. Sikap posisi jongkok dan melompat sejauh 50 cm
14. Berdiri dengan satu kaki tegak
15. Berdiri dengan satu kaki tegak berjingkat
1. Membuka dan menutup jari
2. Meremas kertas dengan jari
3. Mengacungkan jempol
4. Merapatkan/membuka restleting/kancing celana
5. Menggunting dengan terkontrol
6. Merobek kertas
7. Membuat bentuk dengan lilin platisin
8. Menyusun balok
9. Menuangkan air tanpa tumpah
10. Menggunakan alat tulis dengan terkontrol
Lengkapi semua nilai (1โ4) untuk melanjutkan โ 25 butir tersisa.